Медицинский вестник
Медицина поистине самое благородное из всех искусств. © Гиппократ

Медицинский вестник Чеченской Республики

Научно-просветительская газета

Полезные видео

Требования к ведению историй болезни

Как должна выглядеть медицински правильная и юридически грамотная карта стационарного больного. Инструкция врачам 

 

И.Х. БАЙСУЛТАНОВ, министр здравоохранения ЧР, заслуженный врач РФ, д.м.н.

 

Во время своих обходов по медицинским организациям я обнаружил, что с переходом на электронную систему многие важные моменты выпадают из структуры медицинской документации стационарного больного (формы номер 003/у).  

 

Для того, чтобы найти недочёты, иной раз было достаточно только взять историю болезни. Диагноз направившего учреждения и диагноз при поступлении  чаще всего были представлены синдромами, а не самим заболеванием, вызвавшим это состояние. 

Хочу напомнить коллегам о том, что медицинская карта стационарного больного является юридическим документом и служит письменным доказательством в суде. От правильности её заполнения зависит исход любого, даже самого громкого судебного разбирательства.  Со студенческой скамьи в каждого будущего врача закладывают, что он свою запись оставляет для прокурора. 

Лечащий врач несёт юридическую ответственность за полноту, своевременность и точность заполняемых данных. 

Десятилетиями практики выработаны правила ведения истории болезни, которых мы обязаны придерживаться. 

Прежде чем врач приступит к осмотру и дальнейшему лечению пациента, пациент  или его законный представитель (если пациент до 18 лет или признан недееспособным) должен дать информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств (ст. 20 Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»)  и только после этого врач может приступить к сбору информации о состоянии здоровья. Исключением может стать лишь экстренная ситуация, угрожающая жизни пациента. В таком случае, без согласия пациента, решение о медицинском вмешательстве принимается врачебным консилиумом, а в случаях, когда невозможно собрать консилиум, непосредственно лечащим врачом, с внесением информации в медицинскую документацию и последующим уведомлением должностных лиц медицинской организации.

На проведение гемотрансфузии, хирургического вмешательства и анестезиологического пособия оформляется согласие пациента. 

В случае отказа от медицинского вмешательства в медицинскую документацию вкладывается утверждённая форма отказа, заверенная пациентом или его законным представителем и лечащим врачом. 

Отсутствие должного доверия пациента к врачу возникает в случаях, когда больной не получает информацию в доступной для него форме. Пациент имеет право знать о методах медицинского вмешательства, о рисках, связанных с ними, и вероятности развития осложнений. 

Все вышесказанное в письменном виде должно быть отображено в истории болезни. 

В структуре формирования медицинской истории болезни, в экстренных случаях, представляющих угрозу для жизни пациента, запись о первичном осмотре в отделении должна быть оставлена безотлагательно, непосредственно при осмотре, с указанием даты и времени, фамилии врача. Не позднее двух часов в ситуациях, не угрожающих жизни пациента, и в течение трёх часов после поступления, когда речь идёт о плановой госпитализации. На деле же, я находил истории болезни без соответствующей записи, даже на следующий день после поступления пациента в больницу. 

Чрезвычайно важна точность записей при описаниях полученных телесных повреждений в результате внешних воздействий (необходимо указывать точное количество повреждений, их размеры, недопустимо сравнение или определение размеров на глаз) с отражением локализации, направления и реактивных изменений прилежавших тканей. 

Заведующий отделением осматривает пациента не позднее 48 часов после поступления, а тяжелых пациентов в течение суток после поступления. Далее по мере необходимости и, конечно же, перед выпиской. Это делается и для того, чтобы врач с меньшим опытом работы не пропустил сложной ситуации, и более опытный коллега поддержал его. 

В ходе личной проверки я выяснил, что обоснования клинического диагноза, которые при экстренных случаях должны формироваться в первые сутки после поступления в стационар, но не позже 72 часов, при плановых госпитализациях отсутствовали и на 4 сутки пребывания в больнице, или же были в электронной системе, но не были вынесены на титульный лист истории болезни. 

В диагнозе недопустимы сокращения и аббревиатуры. Иной раз врач забывает, что он должен сформулировать диагноз согласно клинической классификации болезней, которая отражает форму, степень тяжести и т.д., и только в сокращённой форме по МКБ-10 выносит диагноз, последний необходим для статистического учета. 

Дневники пациентов в удовлетворительном состоянии записываются через день, больных со средней степенью тяжести должны вестись ежедневно, тяжелобольных - не реже трёх раз в сутки. 

Содержимое дневниковых записей должно быть достаточно детализировано, последовательно и логически отражать состояние и динамику за время наблюдения пациента. Порой дневники бывают представлены в виде шаблонов, когда информация изо дня в день дублируется, забывая менять параметры наблюдения, что представляет определенные сложности для дежурного врача при оценке динамики и определении причин тяжести состояния. 

Зачастую коллеги забывают трактовать показатели лабораторных исследований, имеющих клиническое значение. 

Всем диагностически сложным и тяжелым пациентам необходимо проводить консилиумы. Хотелось бы порекомендовать врачам чаще прибегать к помощи современных коммуникаций. На сегодняшний день мы имеем возможность проводить телемедицинские консультации с федеральными центрами, что немаловажно для профессионального роста специалистов в регионах. 

Много вопросов у меня возникало по назначению лекарственных препаратов. Довольно скуден счет историй болезни, в которых я не нашел ни одной ошибки. Назначение лечащего врача, пожалуй, самый сложный аспект, так как большая часть ятрогении связана с назначением. 

Запись врача в этой колонке должна быть разборчивой. Обязательно следует указать концентрацию, дозу, кратность применения, путь введения, временной интервал, часы получения лекарственного препарата. Врачам необходимо фиксировать дату назначения и отмены каждого препарата, регистрировать все побочные эффекты. В случае назначения более пяти препаратов, назначение необходимо согласовать с заведующим отделением или клиническим фармакологом. При назначении лекарственных препаратов, не входящих в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, необходимо решение врачебной комиссии. 

У пациентов, подвергаемых плановому оперативному вмешательству, обязательно оформление предоперационного эпикриза. 

При оформлении экстренной или неотложной операции допустимо оформление показаний к операции в текущем дневнике. 

Осмотр врача - анестезиолога-реаниматолога и протокол анестезии обязателен при любых видах анестезии, кроме местной. 

Протокол операции должен быть оформлен на каждую операцию и отображать информацию в полном объеме. 

Выписной эпикриз должен содержать краткую информацию о настоящей госпитализации, подписывается лечащим врачом и заведующим отделением, заверяется печатью медицинской организации.

 

Последнее изменение Вторник, 21 Декабрь 2021 11:29
Оцените материал
(0 голосов)

Оставить комментарий

Убедитесь, что вы вводите (*) необходимую информацию, где нужно
HTML-коды запрещены

Интервью

Статьи