| Организационно-методические и методологические аспекты остеохондроза позвоночника, или существует ли кризис в вертеброневрологии? |
| 05 апреля 2011 | |
 Со времени описания ишиаса неаполитанским врачом Д.Котуньо (1764) на протяжении двух столетий существовали разные концепции заболеваний ПНС, и они соответствовали достижениям науки и практики своего времени. С середины ХХ в. устойчивое место заняла вертеброгенная (дискогенная) теория возникновения группы заболеваний ПНС. В 80-е годы Казанской школе вертеброневрологов (Я.Ю.Попелянский, В.П.Веселовский, Ф.А.Хабиров) был придан статус Всероссийского центра по изучению вертеброгенных заболеваний нервной системы (ВЗНС). Проблеме остеохондроза позвоночника и его неврологическим проявлениям посвящено неисчислимое количество работ, проведены сотни научных форумов разного уровня, где рассматривался только этот вопрос. Основоположником остеохондроза по праву считается патоморфолог G.Schmorl (1932), который выделил «позвоночный двигательный сегмент» – основную функциональную единицу позвоночника, и на основании исследования 4000 распилов позвоночника выделил пять самостоятельных морфологических форм дегенеративно-дистрофических нарушений: хрящевые узлы тел позвонков и дисков, хондроз, остеохондроз, спондилоз, спондилоартроз. Приведенная классификация дистрофического поражения позвоночника сыграла огромную роль и способствовала многим успехам в изучении проблемы неврологических проявлений вертебральной патологии. Неврологические проявления остеохондроза позвоночника (НПОП), как объект отдельной медицинской дисциплины «вертеброневрология», начали целенаправленно изучать в СССР, а теперь изучаются и в странах СНГ. Исследования эти были начаты в 60-х годах ХХ в. Я.Ю.Попелянским, который по праву считается создателем целого научного и практического направления в медицине. В одной из своих последних работ Я.Ю. Попелянский (2003) отметил этапы становления и успехи отечественной вертеброневрологии. Как отмечает автор, были изучены многие вопросы: состояние различных функциональных систем головного и спинного мозга, нейродинамические сдвиги; предложены развернутая концепция и классификация рефлекторных, компрессионных, миоадаптивных вертеброгенных синдромов; установлена наследственная предрасположенность к ранним дистрофическим поражениям позвоночника – к мультифакториальному остеохондрозу. За эти годы клинико-описательная вертеброневрология обогатилась множеством новых форм, выделенных как в нашей стране, так и за рубежом. И как свидетельствует автор: «…российская вертеброневрология напоминает необходимый для лечебно-профилактической деятельности опыт, опираясь на успехи неврологии, нейрохирургии, ортопедии, традиции отечественной клинической мысли и на успехи смежных наук. Интересно, что использование этих новых средств привело к постановке новых задач, которые рождаются не столько из самых современных практических технологий, сколько из развивающихся клинических концепций. Это столь же реальные, сколь и интересные перспективы». Соратниками и продолжателями идей Я.Ю.Попелянского были видные ученые, практические врачи, люди разных национальностей и как указывал (защищая своего учителя от нападок) профессор И.П.Кипервас из США – один чеченец, провинциальный врач – это был автор данной статьи. В те годы кто только не писал об остеохондрозе. Его, как причину болезни, находили многие специалисты, даже «узкие». Возможно, в этом тоже одна из причин кризиса в вертеброневрологии. Другая причина, по-моему, в личности: с эмиграцией (2000) в США Я.Ю. Попелянского и с его смертью (2003), и с преждевременной смертью известного его ученика профессора В.П.Веселовского (1997) произошел определенный спад интереса к проблеме остеохондроза позвоночника (постепенно уменьшилось число публикаций и защищенных диссертаций, реже стали проводиться научные форумы). Однако ради справедливости надо отметить, что на кризис вертеброневрологии первым обратил внимание сам В.П.Веселовский. В своей актовой речи «Кризис в вертеброневрологии и пути его преодоления», произнесенной 21 апреля 1993 г. на юбилейном заседании Ученого Совета Казанского ГИДУВа, он отметил шесть противоречий в вертеброневрологии. Ввиду малодоступности самого источника мы их в сокращенном виде перечислим: 1. Отсутствие параллелизма между степенью выраженности клинических проявлений и рентгенологических изменений при дистрофических поражениях позвоночника. 2. Отсутствие нейрональных связей между очагом поражения в позвоночнике и некоторыми вертеброневрологическими синдромами. 3. Появление активных триггерных зон вне места раздражения рецепторов синувертебрального нерва, зачастую напрямую иннервационно не связанную с очагом поражения в позвоночнике. 4. Развитие у больных с органической патологией позвоночника так называемых вертебральных дисфункций, «блоков», сублюксаций, локализованных вне органического поражения позвоночно-двигательного сегмента. 5. Улучшение состояния пациента с компрессионным механизмом поражения остеохондроза позвоночника при тракционном лечении, тогда как грыжевое образование остается на месте. 6. Болезненность при пальпации позвоночно-двигательного сегмента в условиях его органической фиксации (спондилоз) и исчезновение болезненности при изменении положения тела, необъяснимое с позиций одних лишь взаимодействий между пораженным диском и невральными рецепторами. Один из выводов автора гласил: « … при помощи только компрессионной и рефлекторной теории нельзя объяснить все клинические данные и результаты лечения… налицо кризис в вертеброневрологии… без его преодоления невозможно движение вперед». Полагаем, что эти противоречия, клинические наблюдения, недостаточно исследованы. Не выявлена подлинная причина возникновения и развития их в динамике. Например, отсутствие параллелизма между клиникой и рентгенологической картиной. Особо наглядно это заметно у детей и подростков. Dr. Francis W. Smith (2003) при МРТ позвоночника 154 детей (79 девочек и 75 мальчиков) в возрасте 11 лет в 14 случаях (9%) выявил выпячивание и выпадение межпозвонкового диска на поясничном уровне. Никто из них никогда не жаловался на боли в пояснице, т.е. грыжа диска была случайной находкой. Дегенерация диска не обазательно связана с болями в спине, и может начинаться в раннем детстве. Ученица и последовательница Я.Ю.Попелянского профессор И.Р.Шмидт (2004) из Новокузнецка считала, что на современном этапе науки кризиса вертеброневрологии нет, просто остались еще нерешенные проблемы. Автор указывает, что вертеброневрология относится к пограничным областям медицины и поэтому вызывает как большой интерес теоретиков и практиков, так и споры и дискуссии, вплоть до полного неприятия выделения такого раздела медицины. Указывая на достижения за более чем 80 лет изучения остеохондроза позвоночника, она отмечала, что остается ряд вопросов, которые требуют дальнейшего исследования. Среди них: -установление структуры генетической компоненты и биохимических маркеров остеохондроза позвоночника; -прижизненная визуализация дистрофических изменений в позвоночнике и мягких тканях региона при помощи КТ и МРТ и уточнение значимости выявляемых при этом изменений для реализации в клинике; -уточнение пато- и саногенетических механизмов, патофизиологических процессов и клинических проявлений при НПОП с использованием современных нейрофизиологических методов исследования; -разработка наиболее адекватных методических подходов к изучению проблем центра и периферии, и экспериментальное изучение роли каждого уровня в управлении движениями и статикой позвоночника, и роли дефектности этого управления в реализации НПОП, а также дальнейшее изучение неспецифических синдромов регуляторного дисбаланса; -статистический учет НПОП, методологические вопросы кодирования диагноза в вертеброневрологии с использованием Международной классификации болезней. И.Р.Шмидт (2004) делает вывод: «Проведенный анализ собственных материалов и литературных данных свидетельствует о том, что вертеброневрология не находится в состоянии кризиса. К настоящему времени разработаны основные теоретические положения и обоснованы практические рекомендации, но, как в любом серьезном разделе науки, в ней имеются спорные и нерешенные вопросы, которые и нуждаются в дальнейшем изучении». Значительный интерес ученых и практических врачей вызвала работа одного из учеников Я.Ю.Попелянского и чешского профессора К.Левита, соратника В.П.Веселовского профессора А.А.Лиева «Вертеброневрология: становление, проблемы, перспективы», опубликованная в нескольких изданиях (2009, 2010). А.А. Лиевым в 1989г. была организована первая в СССР кафедра вертеброневрологии с курсом мануальной медицины Ставропольского государственного медицинского института. В 1998г. приказом Минздрава РФ при кафедре (г.Кисловодск) была открыта 100-коечная клиника вертеброневрологии, которая стала специализированным научно-практическим центром в России по изучению ВЗНС. Многолетний опыт работы кафедры и клиники позволил автору выделить ряд важных проблем в вертеброневрологии: концептуальных, организационных, методологических и дидактических. Они следующие: 1.Тщательное обследование и комплексное лечение больных с ВЗНС необходимо проводить в специализированных клиниках, оснащенных современной диагностической аппаратурой, имеющих квалифицированных специалистов в области вертеброневрологии и организованных по территориальному принципу из расчета 100 коек на 3-3,5 млн. населения. 2. Нейровизуализацию с использованием МРТ проводить всем больным, приняв это за эталон «золотого стандарта». 3. Необходимо применять комплексный подход к восстановительному лечению и реабилитации вертеброневрологических больных с учетом всех невральных и патобиомеханических проявлений ВЗНС, стадии заболевания и соблюдением этапности при назначении процедур: поликлиника-стационар, специализированный клинико-реабилитационный центр, без механического переноса отдельных методик. 4.Ввести в реестр врачебных специальностей специальность врача-вертеброневролога и реабилитолога, которые должны владеть приемами диагностики, мануальной терапии, восстановительной медицины, ЛФК, акупунктуры и др. Углубленную подготовку специалистов в области вертеброневрологии следует поручить профильным кафедрам медицинских вузов, имеющих соответствующую клиническую базу. При этом автор четко не ставит вопрос о кризисе вертеброневрологии, а лишь ссылается на В.П.Веселовского, который еще в 1993 г. высказал свои опасения по поводу состояния вертеброневрологии. И автор уверен, что вертеброневрология имеет великолепные перспективы для дальнейшего развития, как ветви классической неврологии и широкие возможности для значительного снижения распространенности ВЗНС, временной и стойкой нетрудоспособности при данной патологии. Далее мы не можем не остановиться на почти 20-летней полемике профессора П.Л.Жаркова с Я.Ю.Попелянским по проблеме остеохондроза позвоночника. Суть, в общем-то, заключалась в поиске причины болевых синдромов в области спины. Если в 1984г. П.Л.Жарков осторожно писал: «…остеохондроз – хоть и самая частая, но не единственная причина вертеброгенных заболеваний периферической нервной системы» и «неврологические расстройства …не могут быть объяснены только наличием остеохондроза позвоночника и степенью его выраженности», то в 2003г. автор делает заключение, что: «По существу остеохондроз является процессом старения – «своеобразного» или преждевременного. Это не болезнь, а медленно развивающееся патоморфологическое состояние, такое же, как поседение, облысение, старческое изменение кожи и т.п.». И далее: «Нам удалось показать и доказать, что причина болей в опорно-двигательной системе кроется вовсе не в позвоночнике, а в тривиальном механическом повреждении связок, сухожилий, мышц, чаще уже измененных дистрофическим процессом». По мнению автора, неврология попала сама в тупиковую ситуацию и завела за собой всю медицину из-за «умозрительных надуманных концепций и «теорий» о вине позвоночника вообще и остеохондроза с грыжей диска в частности». П.Л.Жарков (2001) пишет, что после 60-х годов прошлого столетия «ничего стоящего в области патологии позвоночника и суставов опубликовано не было». На наш взгляд, ответом П.Л.Жаркову является труд всей жизни патриарха отечественной вертеброневрологии Я.Ю.Попелянского – вышедшая массовым тиражом монография «Ортопедическая неврология (Вертеброневрология)» (3-е изд., 2003). Противники теории остеохондроза манипулировали и тем, что в англоязычной литературе нет клинического термина «остеохондроз позвоночника». Ответом на это и другие «выпады» против вертеброневрологии являются не только многочисленные труды самого Я.Ю.Попелянского и его учеников, но и известных нейрохирургов и ортопедов. Интересны и письма из Сиэтла (США): сына ученого – А.Я.Попелянского – «Письмо рентгенологу П.Л.Жаркову», ученика и друга – профессора И.П.Киперваса – «Идеи проф. Я.Ю.Попелянского в Америке». Вот выдержка из последнего письма: «Еще в 2001 году три радиологические организации Америки – American Society of Neuroradiology, American Society of Spine Radiology and North American Spine Society- разработали новый терминологический словарь (GLOSSARY) по патологии поясничного диска. Он имеет подзаголовок «Nomenclature and Classification of Discpathology». Президенты трех названных организаций радиологов Америки Lippincott, Williams & Wilkins опубликовали этот новый глоссарий – словарь различных радиологических терминов и определений для стандартизации работы радиологов. К сожалению, Яков Юрьевич не был знаком с этим словарем, так как он был широко обнародован лишь после его кончины. Термины и определения этого словаря включаются в облегченную интерпретацию различных терминов, как специфических. Представленные определения находятся в списке предпочтительных терминов. Подчеркивается, что спондилогенная деформация («деформирующий спондилез») – нормальный возрастной процесс, а интервертебральный остеохондроз – процесс патологический. Следовательно, впервые в американской официальной литературе декларируется термин “intervertebral osteochondrosis”. Синонимы: измененный диск, хроническая дископатия, остеохондроз. Под этим термином глоссарий понимает дегенеративный процесс позвоночника, захватывающий тело позвонка, диск – его фиброзное кольцо и пульпозное ядро. Остеохондроз характеризуется сужением дискового пространства и реактивными изменениями тела позвонка. Вначале термином остеохондроз обозначали асептический некроз костей субхондрально расположенных участков скелета. В настоящее время эти поражения называют остеохондропатией. А термин остеохондроз в новом понимании впервые внедрен в клиническую литературу в 1933 году. И сделал это немецкий ученый A. Hildebrandt». Мы не можем не остановиться и на известных трудах белорусской школы вертеброневрологов. В 1976 г. Белорусский НИИ неврологии, нейрохирургии и физиотерапии был утвержден головным учреждением в СССР по проблеме «Заболевания периферической нервной системы». С 1978 г. институт начал выпускать под редакцией академика И.П.Антонова монотематический сборник научных трудов «Периферическая нервная система», который имел в той или иной редакции три основных раздела: экспериментальные и патоморфологические исследования; патогенез, клиника, диагностика; лечение и профилактика. В 1998 г. вышел последний, 21-й сборник «Периферическая нервная система» (всего уч.-изд.л. – 262,3). Итог 20-летней работы института над проблемой вертеброгенных заболеваний нервной системы подвел авторитетнейший ученый академик НАН Беларуси, член-корреспондент Российской АМН, профессор И.П.Антонов в статье «Основные итоги 20-летнего изучения проблемы «Заболевания периферической нервной системы» коллективом НИИ неврологии, нейрохирургии и физиотерапии Минздрава Беларуси» (1999). За эти годы сотрудниками института многое было сделано в вопросах эпидемиологии, этиологии и патогенеза, патоморфологии, клиники, лечения и профилактики НПОП. По данной проблеме только сотрудниками института защищены 10 докторских и 26 кандидатских диссертаций. Основоположник вертеброневрологии Я.Ю.Попелянский несколько лет назад в своей юбилейной статье «Полвека остеохондроза» нынешный этап в вертеброневрологии назвал не кризисом, а энергией и интересом восхождения. В этой работе он кратко описал успехи вертеброневрологии, а недостатки связал с недостаточной подготовкой врачей-специалистов, слабым внедрением знаний широких кругов врачей по вертеброневрологии, отсутствием условий для адекватной унификации синдромального диагноза и качественного учета заболеваемости. В подтверждение сказанного автор писал: «Можно лишь утверждать в коллективах, в которых была обеспечена активная работа вертеброневрологов, удавалось снижать заболеваемость с 6-8 на 100 работающих в 50-е годы до 3-4 на 100 работающих в последние десятилетия». И далее: «Суждения о «кризисе в вертеброневрологии» не имеют под собой никакой почвы и являются выражением попыток самоутверждения или выражением других неблаговидных мотиваций». В своем преклонном возрасте, не имея ни того, ни тем более другого, при всем уважении и почтении к имени Великого ученого-новатора, позволю себе поставить этот вопрос. Есть ли сегодня кризис вертеброневрологии? Полагаем, что да, и попробуем тезисно изложить наше мнение. Правда, кризис этот больше в методологии и в организационно-методическом аспекте проблемы вертеброневрологии: 1. В вертеброневрологии многое сделано, многое достигнуто. Но статистика вещь упрямая. На наш взгляд, заболеваемость и распространенность ВЗНС, несмотря на успехи вертеброневрологии, свои позиции не сдает. Следовало бы повторить эпидемиологическое исследование И.Р.Шмидт (1967-1976) или белорусских неврологов на большом материале в нынешнее время, в тех же регионах. 2.Число защищенных диссертаций, опубликованных научных трудов, проведенных научных форумов по этой проблеме уменьшилось. Может, тему исчерпали? Но вышеизложенное не позволяет сделать такой вывод. Например, многие травматологи-ортопеды долгие годы часто и много публиковали свои работы по остеохондрозу позвоночника. Для интереса пусть читатель посмотрит материалы съездов травматологов-ортопедов, кроме последнего. В трехтомном сборнике (1260 страниц формата А4) материалов 1Х съезда травматологов-ортопедов России 2010г. (Саратов) мы нашли только семь статей, посвященных вопросам остеохондроза позвоночника (более тысяча сто статей). Только непонятно: неврологи и ортопеды отошли от проблемы ВЗНС и патологии позвоночника, потому что решили или же не смогли решить ее, или же она не актуальна – ведь никто от люмбалгии или грыжи диска не умирает, хотя и счастливым себя не чувствует? 3. Главная беда для практических врачей - терминологическая путаница, терминотворчество отдельных исследователей данной проблемы. Только на поясничном уровне мы насчитали где-то сорок терминов, начиная от «ишиаса» и «люмбаго» до оригинального диагноза – «неиндустриальная спина». Один и тот же клинический синдром ВЗНС имеет несколько названий. Отдельные исследователи считают, что начало терминологическому разнобою было положено формальным перенесением в клинику результатов морфологических исследований зарубежных авторов, которые и не претендовали на определение явления в целом (И.Р.Шмидт, 2004). Как известно, термин «остеохондроз» не российская выдумка, он пришел к нам из Европы в работах G.Schmorl, H.Junghanns (1927-1968), A.Hildebrant (1933), J.Armstrong (1958). На наш взгляд, в СССР, позже и в России, стали его употреблять слишком часто и не всегда к месту. Морфологический по сути диагноз перешел в разряд клинических. Термины дистрофических по сути изменений позвоночника стали употреблять в качестве синонима клинического диагноза. Как отмечает Н.М.Жулев (2002), диагноз остеохондроза позвоночника устанавливается настолько часто, что возникают предположения о каких-то социально значимых изменениях в образе жизни современного человека, либо о гипердиагностике болезни, когда спондилография служит единственной опорой диагноза остеохондроза позвоночника при отсутствии убедительных клинических признаков. В последние годы вместо «остеохондроз» чаще стали использовать термин «дегенеративно-дистрофическое заболевание», куда входят десятки нозологических форм (локальные, региональные, системные дистрофические изменения опорно-двигательного скелета). Кстати, и термин «дегенеративный» имеет право на жизнь, несмотря на возражения отдельных авторов. У термина «дегенерация», кроме биологического, имеется и медицинское значение: «изменения в клетках и тканях, зависящие от общего или местного нарушения обмена веществ, или изменение структуры, или химического состава ткани, или органа, при котором уменьшается их жизнеспособность, или ухудшается функционирование» (В.В. Бурцева, Н.М.Семенова «Словарь иностранных слов», 2003, С.198, 226; А.П.Алексеев «Латинско-русский словарь медицинской терминологии», 2006, С.96). 4. Сложности с классификацией заболеваний ПНС. Сегодня имеющиеся классификации недостаточно удовлетворяют ученых и практических врачей. Создание классификации-сложный и трудоемкий процесс, иногда и весьма условный, когда какие-то синдромы не укладываются в диагностические рамки. Да и сложно природу классифицировать, неблагодарное это дело. 5.Трудности и с миофасциальными синдромами, особенно для практических врачей (в этой группе более десяти диагностических терминов). Когда этот синдром самостоятельный, когда он связан с позвоночником или другими структурами? Несмотря на работы Тревелл и Симонс, Фергюсон и Гервин, Иваничева, Лиева, Хабирова, из-за недостаточной подготовки специалиста в конкретных случаях врачу, особенно в амбулаторных условиях, сложно сделать вывод: выявленный у больного мышечный болевой синдром самостоятельная нозологическая форма миофасциального синдрома или это экстравертебральный мышечный синдром остеохондроза позвоночника. Но, может быть и заболевание самих мышц травматического, воспалительного, инфекционного характера (В.Х. Хорошко, 1927; В.С.Марсова, 1935; Лауцевичус Л.З.,1950, и др.). Эффективность лечения таких синдромов зависит от правильной диагностики. 6. Актуальным остается вопрос формулирования диагноза, а в связи с этим и статистическая обработка медицинских документов. Ведь в формулировку клинического диагноза включают не только название болезни (нозологическая форма), но также этиологический, патогенетический, морфологический и функциональные компоненты. Сложности возникают при кодировании диагноза по МКБ-10, выборе класса, блока, рубрики болезней. 7. Проблемой остается и дороговизна нейровизуальных методов исследования, особенно МРТ, так называемого золотого стандарта. Диагностическая способность МРТ значительно возрастает, если исследование провести не только в положении лежа, но и еще в трех позициях: сидя, при сгибании и разгибании. Но для этого нужны технические приспособления, которых в стране нет. 8. При интерпретации компьютерных и обычных рентгеновских снимков специалист должен знать, в первую очередь, нормальную рентгеноанатомическую картину позвоночника, варианты его развития и патоморфологическую сущность дегенеративно-дистрофического процесса. Важно различать возрастные изменения позвоночника, саногенетические реакции, репаративные процессы и патоморфологические проявления дегенеративно-дистрофического заболевания, в частности, остеохондроза. Таких врачей надо готовить. Кто и где? 9. В проблеме патогенеза ВЗНС остается еще ряд вопросов. Не является ли причиной болей в спине патология только диска (дискоз, дископатия, дисцит), т.е. речь идет о первой фазе остеохондроза позвоночника. А вторая фаза остеохондроза – это саногенетическая реакция? Возможно, страдает не только диск, но и внепозвоночные (перивертебральные) мягкие ткани опорно-двигательной системы (ОДС). Например, наподобие внесуставных заболеваний мягких тканей ОДС (М.Г.Астапенко, П.С.Эрялис, 1975). Правда, при этой ситуации получается возврат на полвека назад. В таком случае нужны не умозрительные предсталения патогенеза остеохондроза позвоночника и его неврологических проявлений, а новые клинико-экспериментальные и клинико-томографические исследования на более высоком, чем прежде, научном уровне. Таким образом, анализ собственного опыта 40-летнего изучения ВЗНС и данных литературы позволяет нам думать, что вертеброневрология находится в состоянии кризиса. Кризису способствовал распад СССР, эмиграция за пределы страны известных вертеброневрологов, общее снижение интереса к науке, отсутствие единого организационно-методического центра. В данной ситуации помог бы своего рода аудит – ревизия достигнутого. Следовало бы еще раз вернуться к противоречиям, обоснованным В.П.Веселовским (1993). Пора от некоторых умозрительных концепций остеохондроза позвоночника и его неврологических проявлений перейти к выработке четкой патогенетической картины. Все спорные и нерешенные вопросы нуждаются в тщательном изучении и обсуждении на форумах разного уровня для выработки единой позиции, одного методологического подхода к исследуемой проблеме. Нам нужен Академический центр в форме НИИ, с современным оборудованием и хорошей клинической и учебной базой. Т.Ахмадов. E-mail: Этот e-mail защищен от спам-ботов. Для его просмотра в вашем браузере должна быть включена поддержка Java-script |