| Клинические проявления туберкулеза легких |
| 06 октября 2010 | |
 Клинические проявления инфекции, вызываемой МБТ, варьируют в зависимости от различных факторов, таких как возраст, вторичный иммунодефицит, сопутствующие заболевания и многих других. Заражение микобактериями остается бессимптомным у подавляющего большинства здоровых людей, при этом риск развития клинически выраженного туберкулеза на протяжении всей жизни у заразившегося им человека не превышает 10%, а во всех остальных 90% случаев инфекция остается бессимптомной. Только положительные кожные реакции на туберкулин свидетельствуют о данной латентной инфекции. Наиболее очевидным и важным моментом, влияющим на клиническую симптоматику туберкулеза, является локализация патологического процесса. В 85% случаев поражаются легкие и лишь оставшиеся 15% касаются внелегочных локализаций или сочетанного легочного и внелегочного поражения. (Рабухин А.Е., 1976). Туберкулезу легких свойственно большое многообразие клинических симптомов, которые варьируют в широких пределах по выраженности и тяжести. Обычно отмечают прямую зависимость между выраженностью клинических симптомов и изменениями в легких, но возможно и их несоответствие: тяжелый туб.процесс и маловыраженная клиническая симптоматика или незначительные изменения и достаточно яркая клиническая картина. По тяжести локальных изменений можно выделить: - деструктивные формы туберкулеза легких (казеозная пневмония, кавернозный и фиброзно-кавернозный туберкулез); - распространенный туберкулез без распада (милиарный, диссеминированный, инфильтративный); - малые формы туберкулеза (очаговый туберкулез, ограниченные инфильтраты, небольшие туберкулемы). Наиболее выражена клиническая симптоматика у больных с деструктивными и распространенными формами туберкулеза, при малых формах обычно отмечают малосимптомное течение заболевания. В клинической картине туберкулеза органов дыхания в основном выделяют синдром воспалительной интоксикации и бронхолегочные («грудные») симптомы, обусловленные специфическим воспалительным процессом в легких. Туберкулезный процесс любой локализации сопровождается симптоматикой общего характера, непосредственно независящей от локализации пораженного органа. Синдром воспалительной интоксикации включает в себя такие клинические проявления, как повышение температуры тела, потливость или ночной пот, ознобы, повышенная утомляемость, слабость, снижение или отсутствие аппетита, потеря массы тела, тахикардия. Такие признаки туберкулеза, как лихорадка, недомогание и похудание, опосредуются действием воспалительных цитокинов, особенно же фактором некроза опухоли-а. Экспериментальные исследования подтвердили, что именно фактор некроза опухоли-а оказывается медиатором общих симптомов болезни. Количественной оценке легче всего поддается температурная реакция. Лихорадку отмечают у 40-80% больных. Нормализация температуры наступает после 1 недели специфической терапии у 40% больных, а у 60% спустя 2 недели. В среднем снижение температуры происходило после 10 дней лечения (колебания до 109 дней). Помимо указанных общих нарушений туберкулез сопровождается и другими изменениями со стороны органов и систем, несвязанными с их анатомическим поражением. Такими признаками туберкулезного процесса являются изменения гемограммы, гипонатриемия и психологические аномалии. Наиболее типичными гематологическими сдвигами считаются увеличение числа лейкоцитов и анемия, которые отмечаемы примерно у 10% больных. Лейкоцитоз обычно бывает небольшим, хотя изредка развиваются лейкомоидные реакции. В редких случаях отмечаются лейкопения, моноцитоз и эозинофилия. В отдельных случаях анемия бывает результатом непосредственного поражения костного мозга туберкулезным процессом, но это уже признак локального поражения, а не реактивного состояния. Гипонатриемия наряду с похуданием относится к наиболее характерным метаболическим сдвигам при туберкулезе. Причина гипонатриемии заключается в выработке пораженной туберкулезом легочной тканью антидиуретической гормоноподобной субстанции. Гипонатриемия характерна для распространенных казеозно-деструктивных поражений легочной ткани и, возможно, вовлечением надпочечников. Гипонатриемия может также рассматриваться, как один из признаков специфического поражения ЦНС, наподобие синдрома неадекватной секреции антидиуретического гормона, также обусловленного сдвигами со стороны ЦНС. Психологическое воздействие туберкулезной интоксикации выражается депрессией и в некоторых случаях - гипоманией. Многие больные туберкулезом страдают и другими серьезными заболеваниями, в том числе ВИЧ-инфекцией, алкоголизмом, почечной недостаточностью, сахарным диабетом, онкологической патологией, наркоманией и другими. Симптоматика сопутствующих заболеваний и их осложнения маскируют или изменяют проявления ту-беркулеза, могут существенно задержать его диагностику или стать причиной ошибочного первоначального диагноза, особенно у пациентов с ВИЧ-инфекцией. Поэтому важное значение для клинициста приобретает информация о сопутствующей патологии и высокий уровень настороженности на возможность сочетанных заболеваний. Начало заболевания туберкулезом органов дыхания может быть острым и постепенным, а течение - волнообразным, с периодами обострения (вспышки) и затихания процесса. У большинства больных туберкулез развивается постепенно, с малозаметных симптомов. Однако в последнее время стали чаще встречаться остро начинающиеся и прогрессирующие деструктивные формы по типу «скоротечной чахотки» (казеозной пневмонии), описанной еще в начале прошлого столетия, диссеминированного, в том числе, милиарного туберкулеза, иногда сопровождающегося туберкулезным менингитом и менингоэнцефалитом.гностики туберкулеза и определяет ход дальнейшего исследования. Необходимо попытаться установить время начала заболевания для определения его продолжительности, а также выяснить: обратился ли больной за медицинской помощью вскоре после появления клинической симптоматики или болезнь существует давно. При изучении анамнеза следует особое внимание уделить вопросу о контактах пациента с больными туберкулезом дома или на работе, наличии родственников, больных туберкулезом. Определенное значение имеют сведения о результатах предшествующего медицинского обследования, времени и причинах его проведения (профилактические осмотры, обращение за медицинской помощью по поводу легочного заболевания и т. д.). Женщин детородного возраста опрашивают о беременностях, родах, так как иногда туберкулез может развиваться в период беременности и после родов. У лиц молодого возраста (до 25 лет) следует, по возможности, уточнить: проводили ли им вакцинацию и ревакцинацию БЦЖ против туберкулеза. Об этом может свидетельствовать наличие рубчика от 2 до 6-10 мм в диаметре на наружной поверхности правого плеча. Врачебный осмотр больного при малых формах туберкулеза органов дыхания, диссеминации и туберкулемах, как правило, дает мало информации для диагностики. Более выраженные изменения могут быть при распространенных и деструктивных формах туберкулеза. У таких больных можно определить притупление перкуторного звука в области туберкулезных изменений, бронхиальное или жесткое дыхание, сухие или влажные хрипы. Из «грудных» проявлений туберкулеза легких более характерны - кашель (более 2-3 недель), выделение мокроты, кровохарканье или легочное кровотечение, одышка, боль в грудной клетке, связанная с дыханием. При наличии кашля с выделением мокроты - особенно кровохарканья - необходимо, в первую очередь, исследовать мокроту на микобактерии туберкулеза. Результативность возрастает при исследовании мокроты, собранной в течение суток 3 дня подряд. Мазок, приготовленный из мокроты, окрашивают по Цилю-Нельсену и просматривают под микроскопом. Возможно также люминоскопическое исследование мазка, окрашенного ауромином. Выявление микобактерий туберкулеза даже в одном из трех исследованных мазков подтверждает диагноз туберкулеза легких. Одновременно с микроскопией обязательно проводят посев мокроты на питательные среды. При наличии роста культуры определяют чувствительность микобактерий к противотуберкулезным препаратам. Для установления клинической формы туберкулеза делают рентгенограмму грудной клетки в прямой и боковой проекциях. После определения клинической формы туберкулеза (в стационаре общего профиля или в поликлинике с обязательным участием фтизиатра) больного направляют в противотуберкулезные учреждения для лечения. А-Х.А. САЙДУЛЛАЕВ, главный врач ГУ РПТД |