Неонатальная служба

05 августа 2009

Медицинский вестник Чеченской Республики, научно-просветительская газета #0

Проблемы медицинской помощи новорожденным в республике стоят остро и занимают ведущее место в системе неотложных мер по совершенствованию службы охраны материнства и детства. Неонатологическая служба республики представлена тремя учреждениями родовспоможения в г. Грозном: Республиканским клиническим центром охраны здоровья матери и ребенка (РКЦОЗМиР), родильным домом №2, родильным отделением городской клинической больницы № 4, 26 родильными отделениями в сельских районах, а также отделениями патологии новорожденных (ОПН) в РДКБ - 40 коек и РКЦОЗМиР - 20 коек и Гудермеской ЦРБ - 20 коек.

Обеспеченность родильными койками и койками для новорожденных по республике в количественном отношении удовлетворительная и составляет - 20.0 (РФ-11.1), но уровень и качество медицинской помощи новорожденным не отвечают возросшим на современном этапе потребностям.

Полноценные отделения новорожденных развёрнуты на базе родильных домов №1 и №2, 75% коек для новорожденных - это койки в составе центральных районных, участковых больниц без соответствующего медико-технического и функционального оснащения.

Практически ни в одном родильном отделении, отделении новорожденных и отделении патологии новорожденных не выдерживаются санитарные нормативы площади на 1 койку. Это является серьёзным препятствием к повсеместному внедрению в республике новых организационных форм медицинского обслуживания новорожденных – совместное пребывание матери и ребёнка, раннего прикладывания к груди.

Родильные дома, женские консультации, детские поликлиники и стационары, из-за неудовлетворительного оснащения, слабой подготовки кадров не обеспечивают современного уровня профилактики, диагностики и лечения.
Практически во всех учреждениях родовспоможения, отделениях и палатах для лечения новорожденных и выхаживания недоношенных детей невозможно соблюдение санэпидрежима из-за несоответствия помещений санитарно-гигиеническим требованиям.

На низком уровне преемственность между подразделениями, обеспечивающими непрерывное наблюдение плода, новорожденного ребёнка и ребёнка раннего возраста на этапах - женская консультация – родильный дом – детская консультация.

Ввиду нехватки участковых педиатров и, как следствие, большой загруженности имеющихся врачей, неконтролируемой миграции населения - страдает качество медицинской помощи новорожденным на этапе детской поликлиники: это своевременное взятие на учёт новорожденных после выписки из роддома, регулярное и эффективное наблюдение на участке.

Просчёты в наблюдении за детьми в этом периоде выражаются в снижении числа детей, находящихся на естественном вскармливании, поздней диагностике неврологических отклонений, заболевании детей кишечными инфекциями, пневмонией, недостоверности статистического учёта.

Состояние здоровья новорожденных и уровень их смертности во многом обусловлены здоровьем женщины – матери, патологией беременности и родов.
Между тем, вопросы охраны здоровья и труда и, что особенно актуально в наших условиях, организация быта беременной женщины - решаются на местах неудовлетворительно. Слабо решаются вопросы целенаправленной диспансеризации девочек – подростков.

Особую тревогу вызывают участившиеся случаи родов в юном возрасте. В связи с физиологической незрелостью организма девочки – подростка значительно увеличивается риск рождения у неё нездорового ребёнка. Так в 2007 году на возраст до 17 лет приходится 719 родов, в том числе отмечено 2 случая беременности и родов у девочек 13 летнего возраста. В 2008 г. зарегистрировано 2547 рожениц до 17 лет из них 8 родов у рожениц до 14 лет. За 6 мес. 2009г отмечено уже 6 родов у девочек до 14 лет.

Из года в год отмечается рост у беременных сердечно - сосудистых заболеваний - 1.3% (2007г-0.7%), железодефицитных анемий - 83.2%, (2007-82.8), остаётся высокой заболеваемость мочеполовой системы, и как результат, отмечаются высокие показатели перинатальной смертности и заболеваемости новорожденных.
Из 622 детей, умерших в неонатальном периоде, 52,6% новорожденных умирает в акушерских стационарах. Основным резервом снижения неонатальной смертности является коренное улучшение организации и качества медицинского обеспечения женщин и новорожденных на этапе родильного дома. Это - правильный выбор методов профилактики, терапии и акушерской тактики при осложнениях беременности и родов, совершенствование оперативной техники, создание системы реанимационной защищенности и интенсивной терапии, а также жизнеобеспечения маловесных и недоношенных новорожденных.

В республике не развита специализированная помощь – новорожденным: неврологическая, кардиохирургическая, для детей с наследственными и др. заболеваниями.

Из методов ранней пренатальной диагностики болезней плода, включая наследственных, проводится только УЗИ обследование плода. Лабораторная диагностика перинатальных инфекции (хламидийной, цитомегаловирусной, герпетической, микоплазменной) большинству женщин недоступна из-за её дороговизны. Недостаточно внедряется ультразвуковое обследование беременных (скрининг УЗИ).

Учитывая рост врождённых патологий у новорожденных, назрела необходимость открытия в республике полностью оснащённого медико-генетического центра. Работающий в РКЦОЗМиР медико-генетический кабинет не обеспечивает на сегодня должного уровня обследования ввиду недостатка необходимой аппаратуры, диагностикумов, тест-систем, кадров.

Расчёты показывают, что на каждую 1 000 беременностей завершившихся родами, реанимационно-интенсивная помощь требуется 100 новорожденным.
Потребность в реанимационно-интенсивных койках при условии занятости койки - 80-85%, продолжительности пребывания на койке 7-10 дней - составляет 4 койки на каждую 1000 живорожденных детей. При этом одна треть – реанимационные и две трети интенсивные койки.

Исходя из 30 000 родов в год потребность в койках для реанимации новорожденных в Чеченской Республике составляет 120 коек, в т.ч реанимационных 40, интенсивной терапии - 80.
Вместе с тем, мы не имели в республике отделения реанимации новорожденных, но после капитального ремонта РКЦОЗМиР решится вопрос открытия 6 коек ОРИТН.
Как правило, основную массу пациентов отделений реанимации и интенсивной терапии, составляют маловесные недоношенные дети с очень низкой и экстремально низкой массой тела, а также доношенные дети в критическом состоянии, при котором утрачена или значительно нарушена одна или несколько жизненно важных функций организма, при этом требуется либо их искусственное восполнение, либо их существенная терапевтическая поддержка.

Многие руководители на местах недооценивают значимость неонатальной службы, не знакомы с нормативными документами регламентирующими деятельность учреждений родовспоможения, не принимают меры к обеспечению круглосуточного наблюдения новорожденных неонатологами.

Ни в одном родильном доме или лечебном учреждении (кроме ГБ№ 4), имеющем в своём составе родильное отделение, не предусмотрены штаты неонатологов и средних медработников согласно нормативного (пр-за 329 от 5 августа 2003 г.).
В штатных расписаниях подразделений родовспоможения не дифференцированы койки для доношенных и недоношенных новорожденных, койки в палатах или постах интенсивной терапии. В результате закладывается в 2-3 раза меньше штатов медработников, чем положено по нормативу.

Вместе с тем, согласно приказа №329, в составе коек новорожденных физиологического и обсервационного отделения должны быть выделены койки недоношенных новорожденных и койки в палатах или постах интенсивной терапии новорожденных.
В нашей республике на всё отделение новорожденных был предусмотрен один врач-неонатолог (в лучшем случае) независимо от профиля и количества коек.
Я не буду останавливаться о нормативах штатных должностей, все расчеты имеются в отделе, в рабочем порядке эти вопросы необходимо решить.

Руководством министерства здравоохранения и отделом материнства и детства с 2008 года предпринимаются меры к приведению в соответствие с нормативами организационной структуры неонатологической службы, налаживанию преемственности в работе стационарных и внебольничных учреждений, обеспечению этапности в медицинском обслуживании новорожденных, особенно недоношенных детей.

С 4 квартала прошлого года графики работ неонатологов приведены в соответствии с нормативами. На сегодняшний день налажена работа по передаче сведений о новорожденных на участок в день выписки из родильных отделений. Расширится отделение патологии новорожденных и недоношенных при РКЦОЗМиР до 40 коек с реанимацией на 6 коек, С вводом РДКБ, который планируется в ближайшее время, будет организована выездная реанимационная бригада в том числе и неонатологическая.

На фоне сохраняющейся высокой младенческой смертности
в республике 23.9 – 2008г. – всё большее значение приобретают состояния, возникающие в перинатальном периоде и врождённые аномалии развития. Они занимают в её структуре 1-2 места и имеют тенденцию к увеличению за последние 4 года.
Эта ведущая группа причин младенческой смертности формируется в основном новорожденными детьми раннего неонатального возраста, смертность которых за указанный период возросла и составляет 16,1%о. В структуре ранней неонатальной смертности в акушерских стационарах - 324 случая, значительную часть – 274 (84.6%) составляют отдельные состояния возникающие в перинатальном периоде из них - 86 (31.4%) составляют внутриутробные гипоксии и асфиксии.

Остаётся высоким и имеет тенденцию к росту и показатель перинатальной смертности, который в 2008 г по республике составил 25.8 (862 случая), в т.ч. в акушерских стационарах - 19.7 %о (в 2007г 19%о )
Показатели, а также анализ медицинской документации умерших новорожденных свидетельствует о серьёзных недостатках в анте - и интранатальной охране плода: низком качестве наблюдения за беременными с повышенным риском для плода, отсутствии профилактики и своевременной диагностики экстрагенитальной патологии, тяжёлых осложнений беременности, внутриутробной гипоксии плода и отсутствии её профилактики.

Смертность новорожденных раннего неонатального возраста в акушерских стационарах и ОПН и ВН

Остаётся высокой заболеваемость и смертность в акушерских стационарах среди недоношенных новорожденных на первой неделе жизни. Их доля в структуре ранней неонатальной смертности составляет 65.7%. Ранняя неонатальная смертность недоношенных в родильных отделениях ЧР - 154%о (РФ-36.3, ЮФО - 58.2).

Основная часть недоношенных погибает по причине респираторных нарушений, возникающих в перинатальном периоде - 65% и в т.ч. 59% от всех умерших недоношенных с дыхательными расстройствами .

Применение сурфактанта в лечении недоношенных детей родившихся при сроке беременности до 34 недель, по данным ведущих клиник России снижает смертность среди недоношенных новорожденных на 40-60%. Для применения сурфактанта нужны специалисты, владеющие техникой интубации и центральная подводка кислорода. Данную проблему мы начали решать, в частности в роддоме №2 уже проведена центральная подводка кислорода, в процессе ремонтных работ будет решен вопрос и в РКЦОЗМиР. Из-за отсутствия финансирования данная проблема не решается пока при РДКБ.
Во исполнения приказа №443 от 25.08.2008 года «По современным технологиям выхаживания детей, родившихся в сроки беременности 22 недели и более с низкой и экстремальной низкой массой тела» нам необходимо создать в республике системы этапного выхаживания недоношенных детей с учётом того, что выхаживание недоношенных и маловесных детей должно строиться по принципу интенсивного ухода.

Есть надежда, что вместе с открытием после ремонта РКЦОЗМиР решится вопрос расширения отделения патологии новорожденных и недоношенных детей до 40 фактически развёрнутых коек- это (2 этап выхаживания недоношенных) (табл. 4)

Вместе с тем, нам необходимо уже думать о создании в республике III этапа медицинской помощи новорожденным, в т.ч. недоношенным, отделений, центров реабилитации детей, перенесших родовую травму, гипоксию, инфекционно-воспалительные заболевания.
Смертность недоношенных новорожденных в акушерских стационарах

В РКОЗМиР поступают со всех районов роженицы с осложнениями течения беременности и экстрагенитальной патологией, повышенным риском для плода, где предполагается оказание роженице и ребёнку более квалифицированной медицинской помощи. Однако, сложившиеся в этом учреждении показатели, оставляют желать лучшего.

Учитывая высокие показатели перинатальной и ранней неонатальной смертности в данном учреждении необходимо проводить анализ каждого случая родового травматизма и разбор перинатальной смертности.

Из 324 детей умерших в родильных отделениях республики – 206 (63.6%) умерло в РКЦОЗМиР. Показатель ранней неонатальной смертности по РКЦОЗМиР сотавляет 32.5%о, что в 3.3 раза выше показателя по республике, в 5.3 раза выше чем в р/д №2 и в 7.6 раза выше среднего показателя по родотделениям районов. Процент родившихся больными по РКЦОЗМиР - 47.8%, что в среднем в два раза выше показателя по республике. Это можно объяснить тем, что сюда поступают все тяжелые больные со всей республики.

При этом, надо отметить, что несколько снизился процент смертности среди доношенных новорожденных в РКЦОЗМиР, что уже отрадно.
По республике умирает 15.1% от родившихся недоношенными; по р/д №2 - 5.3%; по родотделениям р-нов – 9.2%, что говорит о крайне низком уровне выхаживания недоношенных детей в республике, в том числе и в РКЦОЗМиР.

Сравнительные показатели основных учреждений родовспоможения республики

По родильным отделениям районов более высокие показатели ранней неонатальной смертности отмечаются в Шелковском р-не 9.5%о; Надтеречном р-не - 9.2%о; Курчалоевском р-не 7.1%о.
Экспертная оценка медицинской документации умерших новорожденных выявила клинические ошибки и недостатки в медицинской помощи новорожденным. В большинстве случаев отмечалась недооценка тяжести состояния новорожденного в первые сутки жизни в связи, с чем имело место позднее применение инфузионной и дыхательной терапии.

У детей с синдромом дыхательных расстройств, при наличии показаний, не проводится искусственная вентиляция лёгких. Неонатологи, акушеры - гинекологи и др. слабо владеют методами реанимации и интенсивной терапии новорожденных - особенно недоношенных. Отсутствует расчёт суточного введения жидкости, неоправданно завышаются скорости введения, имеет место необоснованное использование дыхательных аналептиков. Следует отметить тенденцию врачей к полипрогмазии.

Крайне редко используются в родовспомогательных учреждениях рентгенологическое обследование новорожденных из-за отсутствия передвижных рентгенаппаратов.

Имеются также дефекты в организации лабораторной службы.
Объём проводимых исследований, часто ограничивается только клиническими анализами крови. Не проводится контроль над состоянием кислотно-основного состояния крови, электролитов.

Серьёзные недостатки в организации неонатологической помощи обусловлены отсутствием достаточного количества подготовленных врачей неонатологов. Всего по республике положено 160 врачей неонатологов. Обеспеченность неонатологами на сегодня составляет - 25%.

В настоящее время наряду с направлением неонатологов на обучение на ФУВах ведущих медицинских институтов России, в целях более широкого охвата последипломным обучением педиатров-неонатологов, был организован выездной цикл

Ростовского государственного медицинского университета в г. Грозном, где прошли подготовку 31 неонатолог, 6 из них получили сертификаты.

И в заключение мне хотелось убедить вас о необходимости концентрации имеющихся материальных, кадровых и других ресурсов здравоохранения на приоритетное решение проблем охраны здоровья женщин-матерей и детей раннего возраста, интеграции акушерской, педиатрической служб с общей лечебной сетью.

А.Ибракова,
начальник отдела материнства и детства МЗ ЧР

(Из материалов коллегии МЗ ЧР от 30.08.2009г.)

Поиск по сайту

АРХИВ НОВОСТЕЙ

пОПУЛЯРНЫЕ МАТЕРИАЛЫ

Последние документы

Интересная медицина

Реклама

Экспорт новостей